Question : Après le passage à l’acte de l’adolescent provoquant une fin de prise en charge, vous diriez que l’incident était plutôt :
Alors qu’une unanimité se dégage sur la prévisibilité de l’incident et sur l’aspect répétitif engendrant la gravité, paradoxalement les services ne semblent pas détenir d’espaces consacrés à la gestion des risques pour les situations complexes.
71% des personnes interrogées font ce constat même si, dans le lot, près de 17% précisent qu’une réflexion est menée en ce sens. Il existe néanmoins, une combinaison de facteurs exogènes et endogènes, au sens de la cindynique, susceptibles de créer les conditions d’un danger. Alors que le risque, dans le secteur de la PDE, est monnaie courante, paradoxalement les structures ne sont que peu outillées pour le traiter. C’est, sur le plan cindynique, se priver d’un axiome essentiel, qu’est celui l’Ago-Antagonicité, qui souligne que toute interaction ou intervention sur un système comporte deux composantes antagonistes ; la première réductrice du danger (cindynolitique) ; la seconde créatrice ou favorable au danger (cindynogène). C’est l’exemple de la note d’incident citée plus haut, au sein de laquelle écarter un risque a produit un danger.
2.9 Gestion des crises : l’absence d’instances post-crises
Sur le même principe, et concernant cette fois la gestion post-crise, une mobilisation plus active est observable. Par rapport à la prévention des risques, une légère augmentation des réponses de 7%, affirment l’existence d’une instance dédiée.
Question : Avez-vous un espace de gestion des risques (post crise) pour les situations complexes au sein de votre service ?
Il reste toutefois une grande majorité de réponses (64.4%) qui souligne qu’aucune instance n’existe pour traiter de ces risques ou danger. Sur le plan cindynique, l’axiome de transformation est fondateur de la notion de retour d’expérience. Sans l’étude des situations à risque, des potentiels dangers, les organisations ne traitent pas les ambiguïtés à l’œuvre qui sont pourtant vecteurs d’incidents.
Trop rapidement, les acteurs des réseaux sont dans une démarche de recherche de solution. Nous retrouvons aussi le problème de l’explication d’une mise en danger sur le plan historique ou psychologique du sujet, sans tenter de comprendre les circonstances et contextes qui ont menés au danger.